Ano 3 • Edição nº 13 • Setembro/Outubro 2017
 
Prezados/as leitores e leitoras,

A 13ª edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS) e do Centro de Documentação Virtual (CDV) tem como foco as mudanças na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). A nova portaria da PNAB, aprovada em setembro de 2017, mobilizou entidades e profissionais de saúde, gestores/as, comunidade acadêmica e gerou críticas e posicionamentos contrários às alterações realizadas. O que muda com a nova PNAB, as críticas e a defesa das mudanças e os fatos que envolveram esse processo são explorados nessa edição do boletim.

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Boa leitura!

 
 

A quem interessa a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)?

Criado em 1994, o programa Saúde da Família, hoje conhecido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), tornou-se a principal estratégia de ampliação e consolidação da Atenção Básica (AB) no Brasil. Considerada um avanço em relação ao modelo tradicional de atenção básica presente no país até o início da década de 1990, a ESF alcançou uma cobertura de 64% da população brasileira. O resultado foi impulsionado, em parte, por seu papel prioritário na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), documento que reúne as diretrizes orientadoras das ações dos governos federal, estaduais e municipais nesta área. Esta prioridade do modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família no âmbito do SUS, entretanto, ficou ameaçada com a revisão da PNAB, aprovada em setembro deste ano, por meio da publicação da portaria GM N. 2.436 no Diário Oficial da União.

A reformulação foi criticada por pesquisadores/as e entidades do movimento de Reforma Sanitária, que questionaram não apenas o teor da proposta, como também a superficialidade do debate, que desconsiderou o controle social, a produção científica e os estudos técnicos na área. A proposição foi colocada para consulta pública, após apresentação em reunião da Comissão Intergestores Tripartite – CIT realizada no dia 27 de julho, em Brasília, tendo recebido mais de 6 mil contribuições. Entretanto, no último dia de vigência da consulta (10 de agosto), o ministro da Saúde, Ricardo Barros, já apresentou as mudanças em coletiva de imprensa, o que gerou reclamações e notas de repúdio de entidades como o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) – para quem a atitude foi um “explícito desrespeito à participação popular, que é um dos princípios do SUS” – e a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), que classificou a condução como “a toque de caixa em momento de severa restrição de financiamento das políticas públicas” (Leia aqui).

O documento final com a revisão da PNAB foi discutido em reunião com o ministro Ricardo Barros e representantes do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – Conasems e do Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde – Conass, no dia 30 de agosto, e levado para aprovação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 31 de agosto. A nova PNAB entra em vigor sem passar pela aprovação do Conselho Nacional de Saúde (CNS) – “sem levar em consideração os apontamentos destacados pelo CNS e sem garantir o amplo debate da pauta”, segundo a entidade – que aposta em um projeto de Decreto Legislativo, protocolado por 20 deputados na Câmara, em 3 de outubro, para pedir a revogação da nova portaria.

 
 
 
O que muda com a nova PNAB

Até o processo de reformulação, a Atenção Básica (AB) era orientada pela política aprovada pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, e publicada em 2012, tendo na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da AB. Para Ana Luiza Queiroz Vilasbôas (ISC/UFBA), coordenadora do eixo de Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde do OAPS, a principal mudança com a nova portaria está justamente na possibilidade de financiamento federal de outras modalidades de atenção básica. “É contraditório com o próprio texto da nova portaria que afirma a ‘prioridade’ para a Estratégia Saúde da Família. Prioridade significa financiamento diferenciado para garantia de equipe em tempo integral na unidade de saúde, o que facilita a construção de vínculo entre profissionais e os usuários. Isso é muito importante para médicos/as, enfermeiros/as e dentistas”, avalia.

A pesquisadora apontou as principais fragilidades do novo texto da política, que classificou como “ambíguo”. Entre os problemas identificados está a integração do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) com o dos Agentes de Endemias, que não são obrigatórios nas equipes de Saúde da Família, o que pode levar ao aumento das atribuições dos ACS, sem redução da média de famílias sob sua responsabilidade; a falta de determinação na portaria do número de ACS por equipe – “na crise de financiamento que vivemos, o mínimo tende a ser o máximo”; a definição de atribuições de “regulação” de filas para consultas e exames especializados de usuários/as da AB ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf); e ainda a não obrigatoriedade da presença de profissionais de saúde bucal na composição das equipes de Atenção Básica.

“São necessárias mudanças na atual PNAB para fazer avançar a ampliação da cobertura e promover a melhoria da qualidade do cuidado. Entretanto, a ‘nova’ PNAB parece ir na direção contrária, pois não amplia a composição das equipes de atenção básica tradicional, pois o ACS não é obrigatório nesse formato. No caso das equipes de Saúde da Família, também não há avanço, pois a equipe de saúde bucal é opcional”, critica Ana Luiza.

Já a professora Claunara Schilling Mendonça, ex-diretora do Departamento de Atenção Básica/Ministério da Saúde, acredita que a portaria de 2011 prescindia de revisão. “Em 2011, quando teve a primeira revisão (PT 2488), havia o objetivo de atender às representações dos municípios, principalmente do estado de São Paulo, para que o MS [Ministério da Saúde] financiasse outras modalidades, principalmente com outras conformações das especialidades médicas e suas cargas horárias. Foram criadas mais de sete modalidades de financiamento distintas, sem nenhum efeito. Ou seja, se mudou a proposta inicial da exigência da carga horária integral dos médicos e não houve crescimento no número de equipes nessas diferentes modalidades”, ponderou.

Em entrevista ao OAPS, Claunara explicou que a nova portaria implicará no enfraquecimento da Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modo de organização da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. “Ao chegar perto de 40 mil equipes de Saúde da Família no país, o momento era de verificar a baixa resolutividade dessas equipes por não fazerem parte da rede de atenção, estarem isoladas e sem capacidade de integrar o cuidado da APS com o restante da rede. Era o momento de avançar nos mecanismos que garantissem a regulação do acesso ao SUS a partir das equipes de ESF. Com a atual proposta, voltamos a não ter um modelo de APS para o Brasil”, criticou.

Entidades que atuam em defesa da saúde também criticaram as alterações introduzidas pela reformulação da PNAB. Em nota conjunta, Cebes, Abrasco e Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/Fiocruz repudiaram o rompimento da centralidade da ESF na organização do SUS, com a instituição de financiamento específico para outros modelos que não contemplam a composição de equipes multiprofissionais com a presença de agentes comunitários de saúde; “a implantação de modo simplificado, ou reducionista, de uma ‘relação nacional de ações e serviços essenciais e estratégicos da AB’”; e a ameaça à presença do Agente Comunitário de Saúde como integrante e profissional da atenção básica (leia mais aqui).

O Conselho Nacional de Saúde (CNS), a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e o Cofen – Conselho Federal de Enfermagem, além de pesquisadores/as como Ligia Giovanella, Luiz Augusto Facchini e José Gomes Temporão também expuseram, ao longo do processo de reformulação, os riscos dos novos termos da PNAB (leia aqui). Em entrevista ao OAPS no mês de outubro, a pesquisadora Rosana Aquino destacou que o modelo da ESF – para ela, “uma das grandes inovações do SUS” – traz melhores indicadores de saúde, quando comparado a outros modelos de Atenção Básica, e os resultados positivos mostrados por diversas pesquisas estão agora sob ameaça de uma redução ainda maior de financiamento. “Quando o ministro da Saúde diz que ‘é para financiar o mundo real’, o mundo real dele provavelmente é o mundo da atenção à saúde de menor qualidade e uma Atenção Primária focalizada e seletiva, então estamos realmente bastante apreensivos” (leia aqui a entrevista com Rosana Aquino).

 

Já marcado por polêmicas, o cenário foi sacudido ainda pela ação movida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e acatada pelo juiz Renato Borelli, da 20ª Vara Federal de Brasília, que estabelece restrições à atuação de enfermeiros/as, impedindo a realização de consultas e solicitação de exames sem prévia autorização médica. Na avaliação do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e do Ministério da Saúde, a liminar prejudica o trabalho de Atenção Básica, com impactos diretos no funcionamento das unidades básicas de saúde e na garantia do acesso da população (Leia posicionamento do Cofen). Por outro lado, o CFM argumenta que a decisão judicial não compromete o funcionamento dos programas de saúde pública orientados pela PNAB por não impedir a realização de práticas terapêuticas, procedimentos e exames, desde que solicitados previamente por médicos/as (leia a nota do CFM).

A ação mobilizou uma série de protestos, convocados por conselhos regionais e sindicatos de enfermagem, e uma petição online. Para a Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, a medida revela “a defesa de uma pauta corporativista e mercadológica, em detrimento da integralidade do cuidado, do acesso à Atenção à Saúde e da custo-efetividade do Sistema” (leia a nota). No dia 18 de outubro a liminar foi derrubada por determinação do presidente do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF-1), desembargador federal Hilton Queiroz, que deliberou o arquivamento do processo a partir da data de publicação do texto.



Entrevista: Claunara Schilling Mendonça

OAPS: A unificação das funções dos agentes comunitários e de combate às endemias é uma estratégia de redução de custos? Como essa mudança deve impactar na ações de vigilância em saúde?

Claunara Schilling: A evolução de um sistema de saúde orientado pela APS [Atenção Primária à Saúde], com os ACS [Agentes Comunitários de Saúde] e os ACE [Agentes de Controle de Endemias] (posteriormente), demandaria uma formação contínua desses profissionais, com ferramentas de abordagem de comunicação para que, no seu contato com as pessoas, tivessem maior capacidade de orientar mudanças. Reduzir as iniquidades, dando mais atenção aos mais vulneráveis, participando de atividades de cuidado multiprofissional e garantindo, com a abordagem correta, a presença das pessoas nessas atividades. E não foi isso que ocorreu, de maneira mais geral, com esses profissionais no Brasil: passaram a cuidar de aspectos mais administrativos, com um trabalho de ‘busca aos faltosos’ ao invés de serem pró-ativos, lembrando às pessoas das atividades que lhe são oferecidas. A retirada desse trabalhador como uma exigência da ESF é mais do que uma questão econômica (porque não vai haver aumento no financiamento federal dos ACS, que já está no seu ‘limite’ numérico, e são R$ 3,3 bilhões). A retirada dos ACS da ESF diz respeito à flexibilização do modelo. A não exigência de uma equipe mínima que define a ESF. Como essa é uma obrigação dos municípios, conforme os atuais ACS/ACE forem saindo do programa, não haverá mais reposição e, no futuro, teremos somente UBS [Unidades Básicas de Saúde], como na década de 70, com vários médicos 20 horas, alguns outros profissionais, sem longitudinalidade, etc. Aí sim, sem a reposição, esses bilhões deixam de ser financiamento do bloco da AB.

OAPS: A aprovação da revisão, mesmo após posicionamento e pressão de entidades, movimentos sociais e pesquisadores, expressa uma derrota política dos defensores da expansão da Atenção Básica à saúde no SUS?

Claunara Schilling: Eu entendo que sim, é uma derrota, principalmente porque foi aprovada pelos representantes dos estados e municípios! Essa é a gravidade da situação, os gestores no Brasil entenderem a APS/AB como uma coisa menor, que pode ser financiada de qualquer forma, que não precisa de regras mínimas. Num país com as dimensões do nosso, o papel do MS [Ministério da Saúde] é justamente financiar orientando as políticas, o que deixa de ocorrer com a proposta atual. A APS brasileira só vai manter sua evolução se alguns municípios como Rio de Janeiro, Belo Horizonte, São Paulo, mantiverem investimentos nela. Da academia, que poderia ser outra força na arena política, não creio que virá preocupação com a APS.



O que dizem os defensores da nova PNAB

Apesar das críticas, a edição da nova PNAB também tem seus defensores. O Ministério da Saúde (MS), autor da iniciativa, alega que a revisão foi debatida, desde 2015, com participação do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Confederação Nacional dos Agentes Comunitários e Federação Nacional dos Agentes Comunitários. Segundo o MS, o documento final reúne “novas propostas para melhorar a assistência à população e reforçar a estratégia Saúde da Família”, dando prioridade ao credenciamento e liberação de recursos para as Equipes de Saúde da Família (ESF), mas também permitindo a habilitação de Equipes de Atenção Básica. Entre as mudanças apontadas como positivas, o Ministério da Saúde destaca “a flexibilização de atuação das ESF”, a incorporação de novas atribuições para os agentes comunitários e a oferta de “um conjunto de serviços essenciais para a saúde da população” pelas Unidades Básicas de Saúde.  Leia aqui e aqui.

“De tempos em tempos toda política deve ser defrontada com a realidade e aperfeiçoada para alcançar as novas demandas das pessoas que usam os serviços da rede pública de saúde. O objetivo é reconhecer e garantir importantes mudanças e avanços no acesso, acolhimento e resolutividade dos atendimentos realizados, priorizando, acima de tudo, a população. Também tem tudo a ver com este novo momento da informatização, onde as pessoas podem dialogar com os serviços de saúde, por meio dos novos instrumentos. E, evidentemente, a Política atual tem que se adaptar aos avanços que estão sendo implementados no sistema público de saúde”, defendeu o ministro Ricardo Barros em comunicado à imprensa.

Em nota conjunta, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e o Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde (Conass) afirmam que a necessidade de “aprimoramento” da política ficou evidente nos diversos fóruns promovidos pelas entidades nos últimos dois anos, com a participação de gestores/as e profissionais dos 5.573 municípios e 27 secretarias estaduais de saúde. Os conselhos argumentam que era preciso “adequá-la [a política] à situação de saúde que contempla mudanças no perfil etário, epidemiológico, ambiental e nutricional nas realidades das regiões brasileiras”. Para isso, Conass e Conasems defendem que ações e serviços na Atenção Básica sigam os mesmos princípios e diretrizes da Estratégia Saúde da Família; o deslocamento da centralidade do atendimento dos territórios para as Unidades Básicas de Saúde; e a integração, no mesmo território, das atividades dos Agentes Comunitários de Saúde com os Agentes de Combate às Endemias. Leia aqui a nota.

As possíveis melhorias e retrocessos da nova edição da PNAB voltarão à pauta em reunião da Comissão Intergestora Tripartite (CIT), marcada para 26 de outubro, com participação de representantes do CNS, Conass, Conasems e Ministério da Saúde. Na ocasião, a expectativa do CNS é discutir as críticas apresentadas pelo Conselho e o projeto de Decreto Legislativo que pede a revogação da portaria.

 

Leia mais sobre a PNAB no site do Observatório de Análise Políticas em Saúde (OAPS):

Reformulação da PNAB ameaça sucesso da expansão da Atenção Básica no Brasil, denuncia Abrasco

Revisão da Política Nacional de Atenção Básica está aberta para consulta pública

Revisão da PNAB: Ministro da Saúde ataca a Estratégia de Saúde da Família e debocha do princípio da participação popular, afirma Cebes

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