Ano 5 • Edição nº 24 • Julho/Agosto 2019
 

Prezados/as leitores e leitoras,


A mudança do financiamento da Atenção Primária à Saúde, após 21 anos, acompanhada de iniciativas como a Carteira de Serviços para a APS e a criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde são tema da 24ª edição do boletim informativo do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS).


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Boa leitura!

 

Atenção Primária à Saúde: mudanças acendem alerta

 

Nova proposta para o financiamento, carteira de serviços para a Atenção Primária à Saúde (APS) e a criação de uma agência para executar, em âmbito nacional, políticas de desenvolvimento da atenção primária à saúde. Após a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), no final de 2017, novas mudanças lançadas ou em discussão para a APS no Brasil têm gerado questionamentos, apreensão e críticas de pesquisadores/as, entidades e profissionais que atuam na área.

 

Segundo reportagem de Cláudia Collucci, publicada em 19 de julho, no jornal Folha de S. Paulo, uma síntese da nova proposta de financiamento para a APS foi apresentada no 15° Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, realizado no mês de julho, em Cuiabá (MT). A proposta do Ministério da Saúde (MS), que deve ser implementada em 2020, é que o repasse de recursos aos municípios considere o número de usuários/as cadastrados/as nas equipes de saúde e o desempenho destas, a partir de indicadores como qualidade do pré-natal e controle de diabetes, hipertensão e infecções sexualmente transmissíveis.

 

A informatização das unidades, expansão do horários de atendimento, formação especializada em saúde da família e ações de promoção à saúde também serão observados. O modelo levaria em conta ainda a vulnerabilidade socioeconômica dos/as usuários/as e a distância entre os municípios e os grandes centros urbanos. A ideia, segundo a Folha, é que o novo modelo seja expandido para a média e alta complexidade do SUS – em editorial, o jornal classificou como “meritória” a iniciativa do MS de alterar as regras de financiamento. Ao jornal, o secretário de Atenção Primária à Saúde do MS, Erno Harzheim, defendeu que a mudança permitirá maior destinação de recursos para a APS: “A ideia é sair de uma proporção atual de 16% do orçamento do Ministério da Saúde e chegar em torno de 21%”.


Para Marília Louvison, doutora em Saúde Pública e docente da Universidade de São Paulo (USP), a proposta preocupa e pode restringir acesso à atenção básica. Em entrevista à Rádio USP, a pesquisadora ponderou: “Já tem muita gente que não consegue acessar a atenção básica. Se só considera o que estão cadastrados, a chance de ter uma restrição de acesso aumenta. Além disso, a gente sabe que tem aumentado muito a procura pela atenção básica e pelo SUS em função da perda de emprego, do empobrecimento e da perda de planos de saúde. Tem que considerar também que há muitas ocupações irregulares, muitas pessoas que não conseguem fazer o cadastro, mas são atendidas, os cadastros são falhos, ainda há muito erro de preenchimento, duplicidade… [...] O cadastro é uma ação da Atenção Básica importante para conhecer o território, as pessoas que usam, mas não é a partir dele que eu vou decidir quem tem direito ao SUS ou não, o SUS é de direito universal para a toda a população”.

 
 
 
Financiamento da APS hoje

 

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017, prevê que o financiamento da APS seja tripartite e garantido nos Planos Nacional, Estadual e Municipal de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela também flexibiliza a utilização dos recursos federais transferidos para custeio da Saúde da Família, possibilitando à gestão municipal a composição de equipes de Atenção Básica, segundo características e demandas locais.


Em dezembro do mesmo ano, a Portaria nº 3.392 alterou as modalidades de transferência de recursos federais do SUS - dos extintos cinco blocos de financiamento (Atenção Básica, Vigilância em Saúde, Média e Alta Complexidade, Medicamentos e Gestão) - para duas únicas formas de repasse: Custeio e Investimento. Na época, a medida, apoiada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), foi criticada por afetar a garantia de financiamento da Atenção Básica (veja mais aqui).


Para o financiamento da AB, o governo federal repassa aos municípios dois tipos de recurso: o piso de atenção básica (PAB) fixo e o PAB variável. Enquanto o PAB fixo é um valor per capita repassado a cada município de acordo com sua população, o PAB variável é transferido de acordo com a adesão, com pactuação de metas, de gestores a programas e ações como a Estratégia Saúde da Família, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, as equipes de saúde ribeirinhas, os consultórios de rua e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O cálculo da população segue a estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de agosto de 2016.


Segundo dados do portal e-Gestor AB, de maio de 2019, a cobertura da Atenção Básica (por equipes da Estratégia Saúde da Família e por equipes de Atenção Básica tradicionais) no Brasil é de 73.82%. A cobertura de equipes da Estratégia de Saúde da Família é 63,45%.



Lista de pacientes: modelos em disputa

 

Em paralelo às mudanças no financiamento, tem-se discutido a adoção de lista de pacientes para organização da atenção no âmbito da APS e vinculação dos/as usuários/as às equipes saúde. Adotado em países como Dinamarca, Espanha, Itália, Portugal e Reino Unido, o modelo vem sendo testado pela Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, por meio de um projeto piloto, e sua adequação ao contexto brasileiro é motivo de divergência entre pesquisadores/as e entidades.


A Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde (Rede APS) debateu a iniciativa em Florianópolis em informativo de julho deste ano. Apresentando diferentes visões sobre a proposta de lista de pacientes, a Rede destaca a necessidade de acompanhamento da experiência, com participação dos conselhos de Saúde, e a avaliação de resultados.


O projeto piloto em Florianópolis foi bem recebido pela Associação Catarinense de Medicina de Família e Comunidade. Em posicionamento, a entidade afirma que o projeto contribui significativamente para a melhoria do acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. “O modelo atual da Estratégia de Saúde da Família determina de acordo com o endereço do usuário com qual equipe ele deverá se consultar e impossibilita que o usuário faça essa escolha de acordo com a sua preferência, seja pelo local onde quer ser atendido, pelo horários dos profissionais ou por compatibilidade entre o usuário e o perfil dos profissionais de determinada equipe. Dessa forma acreditamos que a lista de pacientes contempla a liberdade de escolha dos usuários que poderão ser atendidos com a equipe que escolherem”. A associação considera importante que as equipes mantenham a responsabilidade sanitária pela sua área geográfica no que diz respeito aos cuidados com vigilância (veja aqui a nota na íntegra).

 

Para Guadalupe Medina, integrante do Conselho Gestor da Rede APS e coordenadora do eixo de pesquisa Estudos e Pesquisas em Atenção Primária e Promoção da Saúde do Observatório, há um debate de ideias e valores por trás da proposta da Lista e da disputa do modelo organizacional da APS. “A Lista se apresenta como um projeto que valoriza a possibilidade de ‘escolha do indivíduo’ em relação ao serviço que mais lhe convém (o que é uma ideia muito sedutora). Uma vez que os indivíduos estariam livres para escolher os melhores serviços, não é difícil concluir que os profissionais/serviços de saúde disputariam avidamente a clientela, não apenas pelo prestígio ou valor simbólico agregado, mas, especialmente, pela dependência/articulação entre a remuneração profissional e o ‘tamanho’ ou características da Lista”.


A pesquisadora acredita que a medida instaura uma lógica de mercado competitiva entre unidades de saúde e discorda da tese que o resultado seria a oferta de melhores serviços. “Por trás desse conto de fadas, o que se vislumbra é uma associação perversa entre a ‘regulação profissional’ (dada na medida em que se estabelecem limites para o número de usuários vinculados aos serviços de saúde arbitrados pelos profissionais – nada contra a justa luta pela melhor delimitação das áreas das equipes de APS, por vezes com populações muito acima do estabelecido) e o fim da responsabilidade sanitária como princípio fundamental de organização da APS no país (desresponsabilizando o Estado do dever constitucionalmente definido). Em um contexto de restrições orçamentárias, vejo com muitas reservas a proposta de Lista e acho que será um importante limitador do acesso da população aos serviços de APS no Brasil”.

 

 

Riscos da proposta de lista


● Ameaças ao princípio de universalidade do SUS, por não contemplar usuários não cadastrados no direcionamento de recursos

● Desvinculação ao território - enfraquecimento do modelo de base territorial e da responsabilidade sanitária das equipes por sua área geográfica de abrangência

● Privatização e terceirização dos serviços

● Impactos na vigilância em saúde

● Competição entre as equipes de saúde

● Baixa informatização (das equipes, dos cadastros de usuários, na produção de dados, falhas nos sistemas de informação).

 

 

 

Comparação com outros países


Para Maria Guadalupe Medina, a comparação da realidade brasileira com a de países como Portugal e Inglaterra é uma falácia - “São países com investimento brutal na Saúde e acesso universal. A pesquisadora explica que nos países europeus que adotam a lista de pacientes não se trabalha com o conceito de responsabilidade sanitária do generalista/equipes de saúde por uma população, como no caso brasileiro - “a atenção primária é centrada no cuidado individual, sem ação sobre a comunidade e o território”. Em alguns países, a lista é a forma de captação de recursos e os profissionais são pagos pela quantidade de “clientes” vinculados. “Nesses casos, cada indivíduo tem um valor monetário em função de algumas características: um idoso vale mais que um adulto, uma criança pode valer mais que um jovem. Há também casos em que a remuneração dos profissionais é um mix entre número de ‘clientes’ e procedimentos realizados. Enfim, trata-se de uma lógica que monetariza o cuidado e se afasta de princípios fundamentais do SUS, pautados na ideia de direito à saúde e no atendimento às necessidades de saúde de uma população que vive em um território”, critica.

 

Medina chama a atenção para características do modelo brasileiro, que diferente dos modelos de organização presentes na Europa ocidental, pressupõe intervenção pró-ativa dos serviços de saúde com base na análise da situação de saúde das populações dos territórios adstritos. “Abandona-se, com a Lista, uma concepção particular e especial de APS adotado neste país e que, é importante destacar, apresentou provas de efetividade [inúmeros estudos empíricos sobre isso]”.



Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde: porta para o setor privado?

 

A cartada mais recente tendo a APS como alvo foi a Medida Provisória n° 890/2019 que institui o Programa Médicos pelo Brasil, em substituição ao Mais Médicos, e autoriza o Poder Executivo federal a instituir serviço social autônomo denominado Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps). De acordo com o Ministério da Saúde, o objetivo principal com o lançamento do novo programa continua a ser a interiorização de médicos/as pelo país, com a vantagem de permitir a contratação de profissionais pelo regime de Consolidação das Leis do Trabalho - CLT.


Para o médico e professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Alcides Miranda, entretanto, a leitura atenta da medida provisória indica “iniciativa de reciclagem da estratégia programática anterior (PMM) sob nova ‘marca’ e pela via de seu agenciamento em uma institucionalidade mais centralizada e vertical, sob a égide do Direito Privado”. O pesquisador alerta que “não parece ser uma ideia responsável” vincular organicamente uma política pública de provimento e fixação de trabalho médico a uma racionalidade empresarial.

 

“O grande problema de qualquer política pública para a viabilização e consolidação do trabalho profissional em Atenção Primária à Saúde não é o provimento inicial de determinados profissionais, mas a fixação e vinculação de equipes multiprofissionais e interdisciplinares em territórios adscritos, de modo a garantir a sua responsabilização, a continuidade (longitudinalidade) e coordenação do cuidado. Sobre esse aspecto primordial e desafiador, a referida MP não prevê e nem estabelece nenhuma estratégia institucional consistente, para além da possibilidade de especialização em serviço” (Leia mais aqui).

 

Ponto mais criticado e controverso do documento, a criação da Adaps é, para a Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, a “porta para o setor privado na APS do SUS”. Em nota, a rede destaca que a abrangência de suas atribuições ultrapassa a gestão do Programa Médicos pelo Brasil e passa pelo desenvolvimento de atividades de ensino e pesquisa, prestação de serviços de APS e articulação com órgãos e entidades públicas e privadas para cumprimento de seus objetivos.


As críticas se direcionam principalmente à previsão de contratação direta dos planos e operadoras para prestação de serviços de Atenção primária mediante contrato de gestão com o poder público, o que significa a transferência direta de recursos públicos para o setor privado; e a composição do Conselho Deliberativo da Adaps, com representante do setor privado, além de integrantes do Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e nenhuma menção à participação do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

 

“Se antes uma grande parte dos municípios brasileiros resistiram à ampliação das Organizações Sociais, agora será o próprio Ministério que poderá contratar as Operadoras de saúde para realizar atividades-fim que deveriam ser prestadas pelo poder público. [...] Este tipo de dissociação é fundamental para uma agenda de terceirização de responsabilidades do Estado pela assistência, entregando a prestação direta de serviços de atenção primária para planos de saúde, que vem acumulando expertise no campo da APS nos últimos anos a partir da vinda de muitos médicos de família para o âmbito destas organizações. Para nós, é muito sintomático trocar um representante do Controle Social do SUS por um representante do mercado para entender para onde rumará a política de Atenção Primária Brasileira” (leia aqui a nota completa).



Carteira de serviços: ausências e restrições

 

Colocada sob consulta pública em agosto, a Carteira de Serviços para a APS, proposta pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (SAPS/MS), “tem o propósito de definir um padrão de serviços que devem ser ofertados à população”, norteando gestão municipal e profissionais de saúde, além dos cidadãos sobre o que podem buscar nas unidades de saúde do país. A iniciativa foi analisada por Ligia Giovanella (ENSP/Fiocruz), coordenadora da Rede de Pesquisas em Atenção Primária à Saúde (Rede APS), e Cassiano Franco Mendes (UFRJ), que apontam restrição na integralidade da APS.


O exame do documento base da proposta do governo destaca o foco da carteira no alcance de melhor eficiência – que “poderia reduzir custos, mas não gera qualidade” – e em aspectos econômicos – “nos faz subentender que a carteira tem por objetivo [...] servir como instrumento para estabelecer contratos com o setor privado. Esta parece ser a intenção com alinhamento claro à política de austeridade fiscal e restrição de direitos sociais e de destruição da seguridade social”.


O artigo expõe questões não mencionadas ou incorporadas à proposta, como a promoção da participação social, a ação dos agentes comunitários de saúde e a especialidade em medicina de família e comunidade. Chama a atenção também para propostas de organização dos horários de trabalho dos profissionais nas unidades básicas de saúde (UBS), que resultam em fragmentação do trabalho em equipe, rompimento do vínculo com a população e da aproximação com a realidade do território.


Para os pesquisadores, a carteira propõe um resumido rol de ações individuais “sem considerar a abordagem biopsicossocial, a ênfase na promoção da saúde e a garantia de acesso à atenção especializada conforme necessidades, com integração da rede assistencial para a continuidade do cuidado”.


 
 
 
 
 
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