22 de setembro de 2017

3º Colóquio Gestão Hospitalar no SUS: Debate sobre gestão direta, OS e PPP marcam 2º dia do evento

Autor: Inês Costal e Patrícia Conceição


O segundo dia de programação do III Colóquio Gestão Hospitalar no SUS reuniu, nesta quinta-feira (21), diferentes olhares de pesquisadores/as, gestores/as e professores/as para discutir limites e desafios dos modelos de gestão na saúde – gestão direta, modelos alternativos, Organizações Sociais e Parcerias Público-Privadas. Com o tema “Gestão Hospitalar no SUS: modelos de gestão, experiências, financeirização e regulação”, o colóquio é uma realização do grupo de pesquisa Trabalho, Educação e Gestão em Saúde, vinculado ao OAPS, e acontece até esta sexta-feira (22.09), no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), em Salvador.

Primeira atividade do dia, a mesa “Os Modelos de Gestão: bases conceituais, desafios e perspectivas”, coordenada pelo pesquisador Garibaldi Dantas Gurgel Junior (Fiocruz), teve como primeira convidada a pesquisadora Ana Maria Malik (FGV), que colocou em pauta “As Organizações Sociais como alternativa de gestão pública”. A professora discutiu gestão pública no Brasil e a "nova" gestão pública – "que de nova não tem nada" – e apontou algumas características, como o pouco incentivo à cooperação intergovernamental. No campo da saúde, se debruçou sobre as Organizações Sociais (OS): “A capacidade de investimento das esferas governamentais é limitada – sempre será limitada e hoje é reduzidíssima – e o setor privado também não tem muita vontade de realizar investimento na modalidade de OS porque existe uma tal insegurança jurídica, você não sabe o que o próximo governo vai querer”, ponderou.

“A questão também é quem são os parceiros privados? Você não sabe com quem está lidando, quais são os critérios de seleção. Será que isso só fragmenta a assistência? Nesse sentido, essa inovação da Secretaria de Saúde de São Paulo de ter apenas uma OS por território pode ajudar a desfragmentar. Outra questão, gasta-se mais com OS do que com os hospitais de administração direta, porém produz-se mais. No entanto, de que meta nós estamos falando? É melhor se produzir mais aqui dentro ou ter uma população mais saudável lá fora? Sabemos que quem tem uma melhor atenção secundária sempre gasta mais do que quem tem uma atenção primária eficiente”, analisou.

Sobre as alternativas para a gestão no campo da saúde, principalmente em contextos de crise, Ana Maria Malik evitou uma avaliação sobre quais seriam os melhores instrumentos de gestão. “Eu não consigo dizer outra coisa: se chama conhecimento. As pessoas não sabem fazer, elas descobrem a roda todo santo dia. [...] Como a gente sai desse engodo? Agora vou ser dura: muitos dos gestores, dos profissionais e dos cidadãos ainda não perceberam que a gente chegou na fase da cidadania, eles ainda estão na fase da caridade”, criticou.

Pesquisador do OAPS, Thadeu Borges Santos (UNEB), segundo convidado do dia, discorreu sobre as bases conceituais da administração pública, os desafios contemporâneos da Gestão Direta na Atenção Hospitalar, os movimentos estratégicos de fortalecimento dos modelos de gestão direta e indireta e, ainda, os desafios da gestão direta no SUS na Bahia. Ao comentar o contexto baiano, Thadeu citou estratégias para melhoria da gestão e gerência hospitalar e também de enfrentamento dos problemas na gestão dos Recursos Humanos em Saúde – entre elas “alocação de profissionais e regularização dos vínculos, expansão das residências médicas nas macrorregiões com vazios existenciais, permissão judicial para contratação por pessoa jurídica, ampliação do quadro de pessoal através de concurso público e efetivação de novos servidores atendendo à judicialização”.

Ao abordar as possíveis perspectivas para análise da capacidade de gestão direta da atenção hospitalar no SUS, Thadeu chamou a atenção para o agravamento do subfinanciamento hospitalar com a Emenda Constitucional 95/2016 (Teto dos Gastos), a despriorização do planejamento em saúde com o crescimento da judicialização da Média e Alta Complexidade Hospitalar e o orçamento impositivo, além de um “encolhimento” dos modelos de gestão direta. “A gestão direta é o lado fraco da situação, as condições dadas ao modelo de gestão direta são diferentes daquelas dadas à gestão indireta e às parcerias público-privadas”, lembrou.

Antes de abrir a participação da plateia no debate, o coordenador da mesa, Garibaldi Dantas Gurgel Junior, pontuou que as questões ali tratadas não se referem à conjuntura atual, nem estão ligadas diretamente a apenas um governo, mas dizem respeito ao modo como o Estado intervém na saúde no Brasil há mais de 30 anos. “O debate central é o SUS Constitucional. Como encontramos um nível ótimo de funcionamento do SUS, considerando a inserção de atores do setor privado? A gente deixou de lado o SUS da Constituição e caminhou para a reforma pelo mercado. [...] Não há possibilidade de tratar a saúde como shopping center, isso faliu em 2008 em todo o mundo e, aqui no Brasil, faliu em 2014. A resposta está na Constituição e na Atenção Primária, a saída é apostar no modelo de seguridade social e buscar uma racionalidade. Não podemos ter elementos de mercado como prioridade porque sabemos que a saúde não responde bem a princípios de mercado e, se aprofundarmos isso, aprofundaremos a crise”, alertou.

Assista ao vídeo das apresentações de Ana Maria Malik e Thadeu Borges:




EBSERH, PPPs e judicialização de modelos de gestão

“A história só está começando e começa com muitos desafios, já que os hospitais universitários são complexos por sua própria natureza. [...] Não dá para dizer ‘fecha a EBSERH’, ela já está posta como um modelo de gestão. Essa história precisa começar já tratando os conflitos que estão emergindo, principalmente no que diz respeito aos trabalhadores”, defendeu Denilda Littike, do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo – UFES, em sua apresentação “A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) como alternativa de gestão pública”. A EBSERH é responsável pela administração de 39 dos 50 hospitais universitários federais brasileiros – outros 10 estão sem contrato – e emprega 19.260 trabalhadores/as no Brasil – “um número considerável se levarmos em conta que há muito tempo as universidades não fazem concurso significativo para os hospitais universitários”.

Entre as questões destacadas por Denilda estão a política de gestão desenvolvida pela EBSERH para os hospitais, as iniciativas de mediação dos conflitos gerados pela entrada da empresa nas unidades e a importância da condução de estudos acadêmicos sobre esse modelo no campo da Saúde Coletiva. Para ela, um dos principais desafios é, sem dúvida, a gestão de pessoas – “são os trabalhadores que movimentam as instituições de saúde”. Nesse sentido, merecem atenção pontos como o dimensionamento de pessoal, que muitas vezes não é compatível com a realidade dos hospitais; o número de trabalhadores/as afastados por atestado médico ou via INSS, o que indica um processo de adoecimento; os conflitos gerados pela convivência de trabalhadores/as de três diferentes vínculos empregatícios (estatutário, CLT e terceirizados); e o modelo de gestão baseado no cumprimento de metas. “Eu não tenho nada contra o estabelecimento de metas, mas sim contra o modo como estas metas são colocadas, de que forma elas levam à concorrência e conflitos entre trabalhadores, não para melhor atender os usuários, mas, por exemplo, para conseguir uma progressão na carreira”, criticou.

Com uma fala permeada por provocações, a professora Elda Bussinger (UFES) foi a última convidada a se apresentar na programação matutina do colóquio. O tema era “A Parceria Público-Privada como alternativa de gestão pública”, mas o debate também percorreu tópicos como conjuntura, crise, Organizações Sociais e judicialização. “Nós, enquanto acadêmicos e como homens e mulheres do povo, estamos desalentados porque não enxergamos alternativas políticas e econômicas, não sabemos como nos movimentar e aglutinar, como nos reorganizar nesse cenário. [...] Nós, forjados no movimento da Reforma Sanitária, assistimos a uma reconfiguração da Constituição e ao modo como esses direitos, por vários mecanismos jurídicos, vão sendo retirados de nós”, afirmou, ao defender a importância de pensar não apenas a perspectiva de efetivação do direito humano fundamental à saúde, mas principalmente os mecanismos de concretização deste.

Elda trouxe a perspectiva da judicialização para o debate sobre modelos de gestão e alertou: “Vivemos um grave fenômeno chamado judicialização da saúde, quase 400 mil processos judiciais envolvendo a efetivação do direito à saúde, mas principalmente os interesses do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, que determina quais medicamentos e procedimentos serão concedidos. E, o mesmo processo de judicialização que passamos com medicamentos e equipamentos, nós passaremos com os modelos de gestão. [...] O Judiciário, tendo como pretexto a garantia do direito à saúde, pode definir que um gestor pare com a administração direta e adote mecanismos e modelos de gestão como OS e PPP”.

A professora lembrou que, por meio de decisões como a ADI 1923/DF e RE. 581.488/RS, o Supremo Tribunal Federal (STF) declarou como constitucional as parcerias com a iniciativa privada para prestação de serviços públicos em saúde e colocou na mão dos/as gestores/as a definição de proporcionalidade da atuação direta e indireta. “O ano de 2015 é um divisor de águas, depois de quase 30 anos do SUS uma decisão reconfigura os modelos de gestão. [...] A batalha pela gestão direta, se não está perdida, está pelo menos dificultada pela decisão do Supremo. O modelo estatista foi abandonado e quando isso acontece abandona-se também o modelo constitucional”, assinalou.

Ao longo de sua apresentação, Elda não poupou críticas à atuação das OSs – classificadas como “falsas organizações sociais, verdadeiramente configuradas como empresas” – e também às Parcerias Público-Privadas: “Nunca vi uma OS com interesse público, nunca vi uma PPP com interesse público, para mim essa é a diferença, público é o que tem interesse público, privado é o que tem interesse privado. Eu não consigo conceber como uma OS ou uma PPP pode ter interesse público. [...] Para pactuar com o Estado quem tem que correr o risco pelo resultado são as empresas, mas no Brasil isso não acontece e essa é a grande diferença. É irreversível? Não sei, mas será um luta ferrenha, de sangue. [...] A grande questão é que ninguém controla as PPPs. Quem prepara os contratos são os próprios jurídicos das empresas que estão contratualizando com o poder público”, disparou.

Assista ao vídeo das apresentações de Denilda Littike e Elda Bussinger:

 



Experiências de modelos de gestão indireta

A programação vespertina do colóquio reuniu relatos e promoveu a troca de experiências sobre modelos de gestão indireta com a mesa “Experiência dos Modelos Alternativos de Gestão Indireta na Atenção Hospitalar do SUS”. Coordenada pela pesquisadora Cláudia Canabrava (UFMG), a atividade contou com as participações de Juliana Galvão (Secretaria da Administração do Estado da Bahia - SAEB), Sergio Lopes (Associação Obras Sociais Irmã Dulce), Rogério Princhak (Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia – Sefaz), Jorge Motta (Hospital do Subúrbio) e Francisco Santos (Associação Caruaruense de Ensino Superior).

Primeira a se apresentar, Juliana Galvão (SAEB) falou sobre “O Programa Estadual de Organizações Sociais (PEOS): suas melhorias, desafios enfrentados e relação com a atenção hospitalar” e apresentou a experiência do PEOS na Bahia, estado que inaugurou o modelo de OS, em 1997. Além da saúde, o programa inclui contratos em áreas como agricultura, ação social e cultura – “com 21 contratos (18 unidades hospitalares e 3 UPAS), a saúde é a área que tem maior expressividade no programa, não só em termos de quantidade de contratos, como também em termos financeiros”, explicou Juliana. Atualmente, a modalidade de OS responde por 39% dos leitos da rede assistencial na Bahia.

“O Estado não se desresponsabiliza pelo serviço, mas passa de executor direto para provedor do serviço. [...] Nem o serviço muda a natureza da entidade – ela continua privada – nem a entidade muda a natureza do serviço – ele continua público”, explicou Juliana. E concluiu: “Para dar certo o foco do programa tem que ser o controle. A administração pública transfere a execução do serviço, mas deve continuar responsável pelos mecanismos de monitoramento e controle”.


Representante da Associação Obras Sociais Irmã Dulce, Sergio Lopes abordou o tema “OS na atenção hospitalar do SUS: contratualização, gestão e desafios do modelo”, a partir da visão da Organização Social, que na área da saúde possui três contratos vigentes com o governo estadual para administração de três hospitais, além de atender diariamente em sua sede 2 mil pessoas e realizar anualmente 16,5 mil internamentos e 9,3 mil cirurgias. Segundo Sergio, o modelo de gestão adotado prioriza processos centralizados – como na área financeira, de compras e recursos humanos, mas preservando a autonomia local para gestão administrativa e assistencial, com controle e avaliação por órgãos externos, além de comissões e mecanismos de controle interno. “Entre os principais desafios estão a relação entre regulação x superlotação, que além  de afetar o acolhimento aos usuários, acarreta custos superiores aos estimados, o que pode causar desequilíbrio econômico-financeiro; o fluxo de pagamento inconstante; as metas inexequíveis e morosidade de ajustes das metas; e demora ou às vezes o não-atendimento de necessidades estruturais que têm impacto na assistência”, pontuou.

Assista ao vídeo das apresentações de Juliana Galvão e Sergio Lopes:

 



“O Programa Estadual de Parceria Público-Privado: o programa, suas melhorias, desafios enfrentados e relação com a atenção hospitalar” foi o tema que guiou a fala de Rogério Princhak (Sefaz) que, como secretário executivo do programa de Parcerias Público-Privadas do estado da Bahia, fez uma exposição centrada nas PPPs, suas características, modalidades, legislação, limites orçamentários, vantagens da adoção do modelo na área de saúde, indicadores de qualidade e desempenho dos contratos. Princhak destacou aqueles que considera “os aspectos qualitativos da adoção da PPP como modalidade de contratação”, entre eles a “contratação integrada, gestão por resultados mediante aferição de indicadores técnicos, transferência de riscos para o privado, transferência de investimento para o operador e incentivo ao cumprimento dos prazos estabelecidos”. Para ilustrar, o secretário executivo trouxe os exemplos do novo hospital Couto Maia e do Hospital do Subúrbio, unidade pública com gestão privada.

Para detalhar a experiência do Hospital do Subúrbio, o diretor técnico da instituição, Jorge Motta, versou sobre o papel da unidade hospitalar dentro da rede assistencial, passando pelas características próprias do Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário, uso do perfil epidemiológico para pensar o perfil assistencial da instituição, sua identidade organizacional e institucional, até dados sobre evolução de atendimentos e acompanhamento de produção. Na apresentação intitulada “PPP na atenção hospitalar do SUS: contratualização, gestão e desafios do modelo”, Motta explicou que, apesar não haver participação formal do controle social em comissões do hospital, trimestralmente a unidade presta contas à comunidade em reuniões com participação de lideranças da região. “A gente não pensa só no contrato, a gente pensa na assistência. Cabe à gente sim envolver as pessoas, por mais que o contrato não fale isso. Eu acredito que é papel institucional conversar com a comunidade, discutir saúde pública, discutir SUS, expor e se expor, respeitando a constância do propósito de um SUS digno, respeitando suas políticas, suas normativas e trazendo essa dignidade à realidade”, concluiu.

Encerrando o segundo dia do III Colóquio Gestão Hospitalar no SUS, o pesquisador Francisco Santos, da Associação Caruaruense de Ensino Superior, discutiu “A inserção de diferentes modalidades de gestão no sistema de saúde” a partir de resultados de estudos que retratam a realidade e as experiências do estado de Pernambuco. “Esse diálogo público-privado na saúde pública em Pernambuco ainda está meio nebuloso. Apesar da expansão do modelo que a gente tem no estado inteiro, a discussão não acontece de maneira franca. Ter essa discussão de modo explícito é importante para a gente alcançar a qualidade da atenção à saúde e o bem estar da população”, acredita.

“O que a gente constata, a princípio, é que se tiver um modelo alternativo, qualquer que seja, tem que haver um controle bem feito e, se há um controle bem feito, vamos ter um resultado interessante. A questão é que esse controle não é feito porque o objetivo final dessa contratualização não é a melhoria da qualidade de vida ou o bem estar da população, é mais um mecanismo para que não haja um enforcamento em virtude da Lei de Responsabilidade Fiscal”, concluiu o sanitarista.

Assista ao vídeo com as apresentações de Rogério Princhak, Jorge Motta e Francisco Santos:

 



O III Colóquio Gestão Hospitalar no SUS acontece até esta sexta-feira (22.09), no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), em Salvador.



2556 views
comentários
compartilhar

Não existem comentários!

Postar um comentário


Antes de postar, por favor, leia nossos termos de uso.




Li e concordo com os termos de uso.

Termos de uso para publicação de comentários nos sites do OAPS e CDV


Estes são os termos de uso que orientam nossa relação no site Análise Política em Saúde, especialmente no espaço destinado a comentários. A leitura destas diretrizes é fundamental para compreensão da proposta deste espaço de discussão.


O espaço para comentários está destinado exclusivamente ao compartilhamento de informações, experiências e dúvidas, além de análises e reflexões críticas sobre temas relacionados ao objeto do Projeto Análise de Políticas de Saúde no Brasil (2013-2017), conforme disposto em documento disponível para consulta e download aqui http://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/quem-somos/apresentacao.

Todos os comentários passam por um processo de moderação antes da publicação com o objetivo de verificar a adequação aos seguintes termos de uso:

Não serão permitidos comentários que divulguem ou incentivem a) ações ou ideias discriminatórias em razão de raça, gênero, orientação sexual, religião, crença, deficiência, etnia, nacionalidade ou condição social; b) desrespeito à Legislação Brasileira; c) assédio, perseguição, ameaças, intimidações ou chantagem a terceiros; d) spams, conteúdos promocionais e mensagens com fins comerciais ou publicitários; e) materiais com vírus, dados corrompidos, ou qualquer outro elemento nocivo ou danoso; f) violação de propriedade intelectual ou industrial de terceiros. São expressamente proibidos comentários com palavrões ou qualquer tipo de linguagem ofensiva e/ou obscena.

Instituto de Saúde Coletiva • Universidade Federal da Bahia • Rua Basílio da Gama, s/n • Campus Universitário do Canela • 40.110-040 • Salvador-Bahia • +55 71 3283-7441 / 3283-7442
© 2021 Observatório de Análise Política em Saúde. Todos os direitos reservados.