Ano 6 • Edição nº 29 • Maio/Junho 2020
 

Prezados/as leitores e leitoras,

 

O uso de medicamentos em meio à pandemia de Covid-19 é o tema desta edição do boletim do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS), que aborda a promoção do uso racional de medicamentos, a prática de automedicação entre brasileiros, o impacto da pandemia de Covid-19 sobre a medicina e a importância da racionalidade científica e da alfabetização científica da população.

 

Esta edição conta com entrevistas de Gisélia Souza, pesquisadora do eixo Políticas de Medicamentos, Assistência Farmacêutica e Vigilância Sanitária do Oaps, e de Luis Correia, médico, docente na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências da instituição.

 

Para receber os boletins bimensais do OAPS e CDV em seu e-mail, clique neste endereço e preencha o formulário com seu nome e e-mail. Em seguida, uma mensagem de confirmação será enviada para o endereço informado com orientações para finalizar o cadastramento.

 

Que tal navegar pelos sites do OAPS e do CDV? Visite nossa página no Facebook, nosso perfil no Twitter e nosso canal de vídeos no Youtube.

 

Boa leitura!

 

O uso (racional?) de medicamentos

 

Prescrição apropriada ao respectivo caso clínico, disponibilidade, preços acessíveis e dispensação e consumo em condições adequadas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma série de condições envolve o uso racional de medicamentos. No caso do consumo, é fundamental seguir as orientações indicadas quanto às doses – segundo as necessidades individuais –, período de tempo e intervalos apropriados, além de eficácia, segurança e qualidade dos medicamentos. Mas e quando um país como o Brasil, com percentual significativo de automedicação, passa por uma pandemia em que há muito mais dúvidas do que certezas sobre os medicamentos indicados?


Pesquisadora do eixo Políticas de Medicamentos, Assistência Farmacêutica e Vigilância Sanitária do Observatório, a professora da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Gisélia Souza destaca que as características inerentes ao medicamento – ao mesmo tempo que serve para tratar e curar, pode vir a causar sérios danos à saúde se mal utilizado – fazem com que o uso inadequado ou irracional seja uma preocupação de todos os órgãos sanitários dos países.

 

“A promoção do uso racional de medicamentos é uma tarefa complexa e muito difícil, já que a sociedade é contraditória nesse sentido. Se por um lado, busca-se promover o uso racional, por outro, os mecanismos culturais e simbólicos induzem ao consumo e a medicalização de problemas que são decorrentes dos determinantes sociais da saúde”, afirma.


Em destaque na Política Nacional de Medicamentos, a promoção do o uso racional é a resposta à utilização indevida de medicamentos. Para lidar com isso, a política recomenda a reorientação de práticas e o desenvolvimento de um processo educativo com profissionais de saúde e usuários.


O Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional de Medicamentos (CNPURM), que deve propor ações de promoção do uso racional no país, foi criado em 2007 e redefinido em portaria de 2013. De caráter consultivo, o comitê é formado por representantes de diversas entidades da área da saúde, como Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Organização Panamericana de Saúde (Opas), Conselho Nacional de Saúde (CNS), conselhos de secretarias municipais e de secretários de Saúde (Conass e Conasems), Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) e conselhos de enfermagem, farmácia, medicina, odontologia, entre outros. O Ministério da Saúde já realizou sete congressos sobre o uso racional de medicamentos, o último em 2019.


Apesar do desenvolvimento de ações por entidades, profissionais e Ministério da Saúde na última década, Gisélia sinaliza que os esforços são insuficientes. “Persistem problemas sérios em alguns indicadores que avaliam o uso racional de medicamentos, a exemplo de prescrições de antibióticos com indicações e dosagens inadequadas, prescrição sem a denominação genérica do princípio ativo, uso de múltiplos medicamentos sem a observância das interações medicamentosas, entre outros”.


A farmacêutica de formação e doutora em Saúde Coletiva sinaliza que “é necessário o fortalecimento dos órgãos de controle sanitário para as ações de monitoramento às prescrições e à dispensação dos medicamentos e o uso dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas que orientam as práticas dos profissionais prescritores”.

 
 
 
Consumo de medicamentos na pandemia de Covid-19

 

Os três primeiros meses de 2020 registraram um aumento significativo na comercialização de medicamentos relacionados à Covid-19, segundo levantamento realizado pela consultoria IQVIA, sob encomenda dos conselhos profissionais de Farmácia. De janeiro a março deste ano, em comparação aos três primeiros meses de 2019, cresceram as vendas de Vitamina C (180,01%), paracetamol (77,35%), sulfato de hidroxicloroquina (67,93%), dipirona sódica (54,56%) e Vitamina D (35,56%).


Os números motivaram as entidades a promover, no mês de maio, uma campanha de conscientização sobre a importância do uso racional de medicamentos para a proteção à saúde, que enfrenta como obstáculo a disseminação de informações falsas ou precipitadas. A vitamina C, por exemplo, que aparece em primeiro na lista das substâncias que tiveram aumento nas vendas, foi alvo de fake news sobre um possível efeito preventivo contra o coronavírus.


A busca por medicamentos sem prescrição é revelada por alguns levantamentos realizados no país. Uma pesquisa do Conselho Federal de Farmácia (CFF) de 2019 aponta que a automedicação é um hábito comum a 77% dos brasileiros, que fizeram uso de medicamentos nos seis meses anteriores - 47% se automedicou pelo menos uma vez por mês e 25% todo dia ou pelo menos uma vez por semana. Os principais influenciadores para escolha de medicamentos sem prescrição foram familiares, amigos e vizinhos (25%), seguidos de farmácias (21%).


Segundo Gisélia, as razões para este fenômeno são variadas: vão desde as dificuldades de acesso aos serviços de saúde para obtenção das prescrição até hábitos e cultura que influenciam o autoconsumo de medicamentos. “A situação é preocupante quando sabemos que não existe medicamento sem risco intrínseco e, apesar disto, no Brasil as pessoas adquirem nas farmácias, livremente, os medicamentos que precisam de prescrição médica”, comenta, destacando que analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares são os medicamentos mais consumidos sem controle.


A pesquisadora ressalta que “a automedicação sempre existiu ao longo da história da humanidade e provavelmente continuará existindo, porém deve ser reduzida ao mínimo possível, e quando ocorrer, as pessoas tenham acesso à informação confiável, acerca do medicamento e dos riscos potenciais à sua saúde”.



Há evidências?


No meio de uma pandemia que, mesmo em um cenário de subnotificação, atingiu mais de 1 milhão e meio de pessoas e causou mais de 65 mil mortes no Brasil, segurança e eficácia têm sido colocadas de lado. Enquanto isso, medicamentos ganham fama mesmo sem a existência de evidências científicas para embasar seu uso.


O exemplo mais conhecido é o da cloroquina, que em março deste ano ganhou destaque na imprensa e nas redes sociais por sua suposta eficácia no tratamento de casos da Covid-19. Apesar de algumas evidências quanto ao efeito antiviral da hidroxicloroquina, inclusive contra o SARS-CoV-2 (agente da Covid-19) em experimentos de laboratório, a pesquisadora Glória Teixeira (Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia/Cidacs-Fiocruz Bahia) alertou que os estudos científicos disponíveis para uso em humanos ainda são insuficientes para indicar o uso do medicamento.


Quase três meses depois, foi a vez da Ivermectina – substância amplamente utilizada no tratamento de vários tipos de infecções provocadas por parasitas – ser apontada como solução para o tratamento da Covid-19. Em nota, pesquisadores da Rede CoVida alertaram para a inexistência de evidências científicas sobre os benefícios do medicamento para pacientes com coronavírus, além dos perigos quanto à produção de efeitos colaterais graves.


Para a professora Gisélia Souza, a pandemia aliada à inexistência de tratamento com um antiviral específico ou de vacina “exacerbou o descontrole da automedicação” na população em geral: “Durante a pandemia da Covid-19 ficou demonstrada a absoluta falta de controle das autoridades sanitárias frente a esta questão, situação agravada pelo Presidente da República, que de forma irresponsável e inconsequente, passou a estimular a automedicação com a Cloroquina e Hidroxicloroquina para o tratamento da Covid-19, medicamentos indicados para tratamento da malária e doenças reumáticas autoimune, com potenciais efeitos colaterais sérios”.



Entrevista com Luis Correia

 

O impacto da pandemia de Covid-19 sobre a medicina e a importância da racionalidade científica e da alfabetização científica da população são temas da entrevista com o médico e doutor em Medicina e Saúde (UFBA), Luis Correia. Coordenador do serviço de Cardiologia no Hospital Aliança, em Salvador (BA), e docente na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Correia é diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências da instituição e editor-chefe do Journal of Evidence Based Healthcare.

 

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Em texto publicado no mês de março sobre a hidroxicloroquina, você afirmou que o mundo experimentava epidemias do medo, da informação e da irracionalidade científica diante de discursos que afirmavam que as evidências científicas eram dispensáveis perante à situação crítica da pandemia de Covid-19. Como você avalia esse cenário atualmente?

Luis Correia: Eu acho que a gente tem visto muita irracionalidade científica, por exemplo, a proposta de uso da hidroxicloroquina. Às vezes o próprio questionamento da necessidade de distanciamento social representa uma irracionalidade. Mas acho que falando hoje (início de julho), em relação a quando mencionei isso alguns meses atrás, de alguma forma nós evoluímos positivamente porque a discussão a respeito da necessidade de melhorar a nossa racionalidade se fez presente ao longo desses meses. Embora muitas pessoas aderissem a coisas e pensamentos irracionais cientificamente, muitas promoveram e participaram dessa discussão, então acho que hoje a gente já está em um nível de amadurecimento científico maior.

Por exemplo, a percepção de alguns trabalhos científicos publicados que foram retirados das revistas, como aquele trabalho observacional do Lancet, que foi seminal da ideia da hidroxicloroquina e recebeu uma advertência da própria revista. A gente vê alguns movimentos em prol da integridade científica que ficaram mais evidentes ao longo desses meses, catalisados pela reflexão que a pandemia trouxe e que mostra hoje, em julho, nível de visão crítica a respeito da irracionalidade científica maior do que à época. Não estou dizendo que estamos em um nível ideal, existem ainda muitas fantasias, médicos promovendo vídeos com tratamentos inadequados e muita publicação de má qualidade. A epidemia das publicações de má qualidade não terminou, mas acho que a gente deu um passo à frente do ponto de vista de discutir integridade científica, portanto, eu vejo que estamos evoluindo nesse aspecto.

Em relação à epidemia do medo, desde o início, já em janeiro, no meu primeiro texto no blog [Coronavírus: a epidemiologia do medo], eu trazia a perspectiva que, do ponto de vista populacional, a pandemia é um evento muito importante (naquela época era um epidemia, não uma pandemia), porém a gente não precisa entrar em pânico porque, do ponto de vista individual, a probabilidade de morrer de Covid-19 é baixa. Então ali eu propunha uma certa racionalidade: não precisa entrar em desespero.

O que aconteceu é que de fato – refletindo hoje e puxando isso para o Brasil e os Estados Unidos, como a população se comportou com a reabertura da economia lá – as pessoas não se sentem vulneráveis porque individualmente, do ponto de vista probabilístico, elas realmente não estão tão vulneráveis assim. Ao não se sentir vulnerável, ou a não ter um medo intenso do ponto de vista individual, as pessoas não aderem adequadamente às medidas de distanciamento social, como aconteceu no Brasil, ou então, no momento da reabertura, começam a fazer festas etc., como aconteceu nos Estados Unidos. Principalmente os jovens não têm medo. Há relatos de festas nos Estados Unidos para os jovens adquirirem logo a Covid-19, eles não se sentem vulneráveis.

E, de fato, o pensamento probabilístico desse pessoal está correto, eles têm baixa probabilidade de morrer. Às vezes há maior probabilidade de morrer em um acidente de carro ou com uma overdose de drogas do que com a Covid-19. Mas o que falta em termos de percepção aí é que mesmo que eu não tenha medo e não esteja em pânico, eu tenho que ter uma consciência social. E socialmente a pandemia é um problema importante. Então a minha percepção hoje, diferente de quando escrevi meu texto no blog, é que ali, em janeiro, eu tentava dizer ‘não precisa pânico’. Hoje eu digo que as pessoas realmente não entraram em pânico, de fato a gente tem a sensação que as mortes são com os outros, não com nós. Estamos acostumados com a ideia de que o que a gente vê na televisão acontece com eles, não comigo.

Por mais que a imprensa enfatize casos individuais, não é por aí porque os casos individuais não trazem uma probabilidade grande de risco individual. Não é tentando trazer uma falsa sensação de medo individual que a gente vai resolver o problema. Individualmente está correto, a minha percepção é que as pessoas não se sentem mesmo vulneráveis, mas o caminho é dizer: mesmo que você não se sinta vulnerável porque o seu risco individual é baixo, tenha uma atitude social e uma consciência populacional. Mesmo que eu seja jovem, ou até mesmo idoso (porque nos idosos a probabilidade de pegar ou de morrer por Covid-19 também é baixa), mesmo que eu seja um indivíduo com consciência probabilística e não entre em desespero: eu tenho que ter a consciência social de que, na medida em que nós não nos protegemos ou nós não nos distanciamos devidamente, estamos ajudando a permanência da pandemia. Socialmente isso não é bom porque o número absoluto, independentemente do denominador de doentes, acaba sendo grande, um grande número de pessoas se prejudica.

Quando eu falo da epidemia do medo, de fato, não houve. Ali existia uma preocupação minha se as pessoas iriam entrar em pânico, se sentir muito vulneráveis, mas as pessoas tiveram essa percepção de que individualmente não precisamos nos desesperar. O que falta agora não é propor medo, mas uma epidemia de consciência social. Faltou a epidemia de consciência social para que, mesmo na ausência do medo, as pessoas se distanciassem. Ótimo não ter havido uma epidemia de medo ou de pânico, mas o lamentável é que não houve, em paralelo, o surgimento de uma epidemia de consciência social fazendo com que as pessoas negligenciassem [as medidas de controle da pandemia].

Só reforçando, eu acho que a epidemia de irracionalidade científica continua, mas digamos que o r [parâmetro epidemiológico que avalia possibilidade de transmissão] dela esteja um pouco menor, estamos conseguindo dar um passo à frente nisso.

OAPS: Você chama a atenção para a prática de condutas médicas descoladas de evidências consolidadas no país há muito tempo. Quais principais questões você destaca nesse quadro?

Luis Correia: O que eu destaco é que isso não é só no Brasil, é no mundo inteiro. A medicina baseada em fantasia é uma coisa muito prevalente. A gente não pode esquecer de todos os exemplos que precediam a Covid-19, não tem nenhuma novidade, o caso da hidroxicloroquina, o caso da ivermectina. Lembre-se, há anos [houve] a fosfoetanolamina, que era uma coisa tão esdrúxula quanto a hidroxicloroquina. Terapias que propõem diluições de soluções a ponto de não sobrar uma única molécula restante são hoje vendidas no país e até financiadas pelo SUS como eficazes, quando esse tipo de terapia (fantasiada de comprimido, que não tem nenhuma molécula) já foi muito testado por ensaios clínicos e os estudos de boa qualidade foram consistentes em não conseguir demonstrar nenhuma eficácia além do placebo.

Com isso eu não digo que todas as condutas precisam ser embasadas em evidência, uma conduta do tipo aromaterapia, yoga, meditação ou massagem, aplicada a um paciente que está se sentindo mal, a um paciente que tem uma doença incurável, será sempre bem vinda. Acho, inclusive, que pode ser benéfica com base no desfecho simultâneo, do bem estar da pessoa. Mas na medida em que a gente propõe que condutas alternativas curem doenças, desde alergias a cânceres ou hipertensão, sem base científica, isso se torna problemático.

Muitas terapias – que podem variar de comprimidos e fármacos fabricados pela indústria farmacêutica, assim como fitoterápicos que se disfarçam de naturebas, a grande tecnologias mal aplicadas (como é o caso da angioplastia coronária no paciente assintomático, do rastreamento de cânceres na população) – são mais prejudiciais do que benéficas. Por exemplo, Novembro azul (rastreamento do câncer de próstata) é uma coisa que causa muito prejuízo sem reduzir mortalidade. Muitas dessas condutas são fantasiosas e prejudicam mais – seja do ponto de vista clínico, social, cognitivo ou cultural – do que beneficiam.

A utilização de condutas sem base em evidências é algo prevalente no mundo, não é uma questão do Brasil. Não há novidade nenhuma, mas com a Covid-19 isso ficou mais caricatural. A Covid-19 nos traz a caricatura do que a gente já era e deixa isso mais evidente. Mas eu acho, como disse na resposta anterior, que provocou bastante discussão. Evolução cultural não é de uma hora para a outra, a gente não pode dizer ‘eu quero ter uma discussão aqui’ e mudar de uma hora para outra o pensamento das pessoas. O importante é a reflexão, é a conversa, e a conversa nesse sentido mais científico vai promovendo devagarzinho uma evolução cultural. Acredito que a Covid-19 nos trouxe essa oportunidade, é como se a gente estivesse subindo um degrauzinho nisso tudo que eu chamo de evolução cultural ou alfabetização científica da sociedade, o literamento científico da sociedade.

Não confundir literamento científico com conhecimento científico. O literamento científico é a forma de pensar, é baseado em filosofia científica mais do que conhecimento de informações científicas. E a gente precisa evoluir em relação a esse literamento científico não só em aspectos médicos, mas em todos os setores da sociedade em que as coisas devem ser mais baseadas em evidência do que em achismo.

OAPS: Você acredita que falta percepção de risco sobre o uso de medicamentos sem evidências e prescrição entre os brasileiros?

Luis Correia: É uma pergunta interessante. Na verdade, o risco é baixo. Para muitas das propostas não embasadas em evidência eu não tenho que ter percepção de risco alto, porque é baixo. Vamos pegar o exemplo da hidroxicloroquina. A justificativa em não usar hidroxicloroquina ainda não está no fato de que esse tratamento é de alto risco, ele não é de alto risco. Ele pode dar arritmia? Pode, mas a frequência é muito baixa. Em um ensaio clínico recente (eu falo de ensaio clínico porque é um ambiente que monitora muito bem efeitos adversos) publicado na New England, que foi negativo em relação ao benefício da hidroxicloroquina, chama a atenção que no grupo que usou a hidroxicloroquina houve zero arritmias ventriculares importantes, não houve relato. Então não está na falta de segurança a justificativa de não se adotar fantasias. Na verdade, a justificativa de fazer algo está no benefício desse ato médico e não na falta de malefício. Portanto, se a gente estivesse aqui com a medicação mais segura do mundo, ela não justifica ser usada se seu uso não trouxer benefício.

Não é tentando dar percepção de risco que a gente resolve o problema da medicina baseada em fantasia, mas é tentando trabalhar na percepção de benefício. E a percepção de benefício das pessoas em relação a essas drogas fantasiosas, por exemplo, é tão grande que mesmo que houvesse risco, a percepção de benefício superaria a de risco. O risco da ivermectina e da hidroxicloroquina não é alto. A questão do literamento científico e da evolução cognitiva da sociedade em relação ao pensamento científico está no reconhecimento de que o ônus da prova está no benefício da minha decisão, e não na ausência do malefício. Isso eu discuto também em um dos textos recentes do blog [Feitiço do Tempo na Pandemia: a inversão do ônus da prova].

OAPS: O cenário desafiante da pandemia de Covid-19 reforça a necessidade de discutir a Medicina baseada em evidências?

Luis Correia: Eu corrigiria da seguinte forma: reforça a necessidade de discutir medicina. Medicina como ela deve ser. Ou medicina com um olhar contemporâneo, de que nos últimos 100 anos surgiram ciência médica, conhecimento epidemiológico e desenhos de trabalho que nos trazem provas de conceito, coisa que não existia na medicina tradicional.

Medicina é uma profissão milenar e, ao longo de todos esses séculos, ela não foi baseada em evidências porque não existiam evidências, nem mesmo experimentação científica como existe hoje. Nos últimos 100 anos isso se desenvolveu, então eu digo assim: reforça a necessidade de discutir o que é a medicina contemporânea, uma medicina que deve ser norteada por conhecimento científico. Eu uso a palavra norteada porque o conhecimento científico é uma bússola, e não um mapa ou um GPS. Nossas decisões não dependem apenas do conhecimento científico, mas da individualização ou da tradução desse conhecimento para um paciente individual, com suas características clínicas, seus valores e suas preferências. Portanto, a decisão é multifatorial e evidência é o norte. Isso é medicina contemporânea.

Eu tento combater a discussão da medicina baseada em evidências como se fosse algo à parte. Eu enfatizo que não existe medicina baseada em evidências como um setor da medicina, só existe uma coisa: medicina. E medicina vem do latim mederi, que significa ‘escolher o melhor caminho’. Nossas escolhas do melhor caminho, principalmente em processos de saúde, são escolhas baseadas em incerteza e nós devemos reconhecer a incerteza de nossas decisões. E a forma de lidar com incertezas é utilizar probabilidades e as probabilidades estão nos trabalhos científicos de boa qualidade.

Medicina, como derivada do latim – escolher o melhor caminho – não se refere apenas a decisões em saúde, se refere a decisões da vida, decisões políticas, decisões econômicas, decisões de segurança pública, decisões de ensino, decisões educacionais e, aparentemente, nós estamos com muita necessidade de reforçar as escolhas do melhor caminho em todos esses setores do país, e não só na medicina. Portanto, discutir medicina contemporânea é discutir processo de decisão e precisamos aprimorar os nossos processos de decisão utilizando racionalidade científica, não só nos processos médicos, como em qualquer processo na sociedade. Dessa forma, acredito que o literamento científico é essencial para a evolução da sociedade como um todo, para além de questões médicas.


 
 
 
 
 
© 2020 Observatório de Análise Política em Saúde & Centro de Documentação Virtual. Todos os direitos reservados.
Instituto de Saúde Coletiva • Universidade Federal da Bahia • Rua Basílio da Gama, s/n • Campus Universitário do Canela • 40.110-040 • Salvador-Bahia
http://www.analisepoliticaemsaude.org/ • +55 71 3283-7441 / 3283-7442
 
Topo da página